KALP-AKCİĞER MAKİNESİ
Kalp-akciğer makinesi, kan dolaşımı hala sürdürülürken cerrahın kalbi dikkatle durdurmasına izin verir. Makine kalp gibi çalışan bir pompayla akciğer fonksiyonlarının yerine geçen bir oksijenatör içerir. Kalp-akciğer baypas esnasında, öncelikle oksijen bakımından fakir kan, kalbin üst karıncığından kalp-akciğer makinesindeki bir hazneye yönlendirilir. Kan daha sonra, kanın oksijenle doldurulduğu bir oksijenatöre nakledilir. Ardından bir pompa, kanı vücudun kendi başına kan dolaşımına kaldığı yerden devam edeceği yer olan hastanın arteriyel sistemine döndürür. Kalbin onarımının ardından kalp yeniden çalıştırılır ve kalp-akciğer makinesinden ayırmak üzere hazırlıklara başlanılır ve yavaş yavaş makineden çıkılır.
ECMO
Ekstrakorporal membran oksijenizasyonu (ECMO) hayatı tehdit eden kalp ve akciğer yetmezliği durumlarında, bu organların görevini üstlenen bir makinedir. Amaç büyük bir damardan kanülasyon aracılığı ile kanı makineye alıp, oksijenizasyonunu sağlayıp yine büyük bir damar yolu aracılığı ile kanı tekrar hastaya vermektir.
VAD (Ventricular Assist Device)
Bir ventriküler destek cihazı (Ventricular Assist Device, VAD), mekanik bir pompadır. Kalbin doğal pompalarından biri (bir ventrikül) düzgün çalışmadığında vücut içerisinde dolaşan kan miktarını artırmak için bir VAD kullanılır. VAD implantı, ileri düzey kalp yetmezliği yaşayan pek çok insanın daha rahat bir şekilde yaşamasına olanak tanır.
Kısa dönem destek cihazlarının prototipi intraaortik balon pompasıdır. 1 aya kadar kullanımı sağlanmaktadır.
Uzun dönem destek cihazlarında ise süre kısıtlılığı oluşabilecek enfeksiyon gibi komplikasyonlarla belirlenir. 7 yıla kadar destek bildirilmiştir. Taşıması kolaydır ufak bir çanta içinde bataryası bulunur.
MİTRAL KAPAK TAMİRİ
HANGİ HASTAYA TAMİR?
Kapak hastalıklarında ameliyat zamanlaması belkide işin en önemli kısmıdır. Gerçekten karar vermek hasta, kardiyoloji uzmanı ve kalp cerrahının ortak fikir birliği ve takibi ile olmak zorundadır. Nitekim bu karar kriterleri için uluslararası düzeyde bilim insanlarının toplantılar yaparak deklare ettikleri kılavuzlar mevcuttur. Bu kılavuzlarda tüm kapaklar için ameliyat zamanlaması ve karar anı açıklanmaya çalışılmıştır. Ancak unutulmamalıdır ki bu kriterler her an değişebilmektedir. En doğru kararı kitabı bilgiler ile birlikte hastayı takip eden hekimlerin klinik tecrübesi verecektir. Buna göre kapak hastalıklarında cerrahi aşamaya geçiş kriterleri için;
Kalbin kasılma fonksiyonunun derecesi (%EF)
Kapaklardaki kan kaçağının yani yetersizliğinin şiddeti
Darlık var ise efektif kapak açıklık alanı
Sol kulakçığın (atrium) çapı
Sol karıncık(ventrikül) gevşeme sonundaki (end diastol) çapı gibi kriterlere bakılmaktadır.
Tüm bunların dışında hekimin yapacağı titiz muayene ile hastaların efor kapasitesi ve şikayetleri (nefes darlığı, çarpıntı, ayaklarda şişme vs) değerlendirilerek cerrahi aşamaya geçiş planlanır.
Mitral kapak ve trikuspid kapak cerrahisi için kapak yapısı ekokardiografide ayrıntılı incelenmektedir. Kapaklardaki bozukluğun organik yapısal bir bozukluk mu, yoksa fonksiyonel bir bozukluk mu olduğu ortaya koyulmalıdır. Bazı kapak hastalıklarında kapakçıklarda ileri derece kireçlenme (kalsifikasyon) ve/veya hasarlanma olabilir. Buna göre kapak tamir olsa bile efektif olarak fonksiyon görebilecek kapak materyali fiziksel olarak bulunmayabilir. Bu aşamada tedavi kapağın tamamen sökülüp yerine yapay kapak yerleştirmek olacaktır. Bunun dışındaki durumlarda kapağın yapısı en son olarak ameliyat esnasında cerrah tarafından değerlendirilerek kapak tamiri uygulanır.
Mitral kapak bozuklukları ve tedavi alternatifleri nelerdir?
Mitrak kapak bozukluğu yapan 4 ana neden vardır:
Romatizmal kapak: Küçük yaşlarda geçirilmiş ateşli romatizmanın kalp kapaklarını hasarlaması sonucu olur. Ülkemizde ne sık mitral kapak problem nedenidir. Kapakta kalınlaşma, destek dokularında kısalma ve kireçlenme ile kendin gösterir. Kapak tamiri bu hasta grubunun ancak %50-60'ında mümkün olmaktadır. Kapak dokusunda ileri kireçlenme varsa tamir mümkün olmaz. Bu durumda en iyi seçenek kapak yapılarının korunarak kapağın değiştirilmesidir. Ancak hastalığın erken dönemlerinde kapakta kireçlenme yoksa tamir çoğunlukla mümkündür.
Genç ve orta yaşta görülen yapısal mitrak kapak bozuklukları (mixamatöz patoloji). Bu sorun genellikle doğumsaldır ve daha çok kadınlarda görülür. Kapak yapıları sertleşmiş, uzamıştır. Bu sorunda tamir %90 oranında mümkün olmaktadır.
İleri yaşlarda görülen mitral kapak sorunları (fibroelastik yetmezlik): Bu patolojide kapak dokuları incelmiş ve zayıflamıştır. Kapak destekleri çok incedir veya kopmuştur. Bu kapak sorununda da yüksek başarı oranları ile kapak tamiri mümkündür.
Koroner arter hastalığı ile beraber olan mitral kapak problemleri (fonksiyonel mitral yetmezlik): Bu patoloji daima kalbi besleyen koroner damarlarda tıkanıklık veya daralma ile beraberdir. Hastalara ameliyatta eş zamanlı olarak koroner köprüleme ameliyatı (Bypass) ve mitral kapağa cerrahi müdahale yapılır. Bu hasta grubunda da anatomik kriterler sağlanıyor ise hemen daima tamir mümkündür.
Aort kapak cerrahisinde tamir kriterleri biraz daha kısıtlı olmaktadır. Kapağın sökülüp yapay kapakla değiştirilmesi sıklıkla uygulansada günümüzde kapakçıkların traşlanması , dekalsifikasyon (kireç sökme), bikuspidizasyon (kapakçıkların anatomisinin değiştirilmesi) vb. gibi tamir seçenekleri güncel bir şekilde yapılmaktadır.
Özetle kapak tamirinde başarı, uygun hastanın seçilerek bu konudaki tecrübeli merkez ve kalp cerrahının müdahalesi ile mümkündür.
NEDEN TAMİR?
Kalp kapakçıkları kalbin boşlukları arasında yer alan ve kalbin pompalama fonksiyonu esnasında düzenli olarak açılıp kapanarak kanın akışını düzenleyen eşsiz ve mükemmel fonksiyonlara sahip yapılardır. Çeşitli rahatsızlıklar sonucunda kapakçıklarda daralmalar, genişlemeye bağlı veya yapısının bozulmasına bağlı açılıp kapanmada yetersizlik oluşabilir. Hastalığın tedavisi için cerrahi müdahale düşünüldüğünde bilim adamları yıllar içerisinde çok etkili yöntemler geliştirmişlerdir. 1960 yıllarda kapakçıkların yerini tutabileceğini düşündükleri yapay kapaklar geliştirilmiştir. Günümüze kadar gelinen süreçte teknolojinin nimetlerini kullanan sanayi gerçekten insan kalp kapakçığının fonksiyonlarını taklit edebilen kapakları bulmuştur ve halen kullanılmaktadır. Ancak bu gün için üretilen hiçbir kapak doğal kapakların mükemmelliğine erişememektedir. Hala ideal kapak üretilmemiştir.
Yapay kapaklar metal veya biyolojik materyal (domuz kalbinden veya sığır kalp zarı dokusu) den elde edilmektedirler. İleri teknoloji kullanılarak bu materyaller kalp kapağının işlevlerini yapabilecek hale getirilirler. Ameliyat esnasında cerrah bozulmuş olan hasta kapağı kesip çıkartarak yerine bu yapay kapakları cerrahi teknikle uygun anatomik pozisyonda dikerek yerleştirirler. Kan dokusu yabancı yani vücuda ait olmayan bu materyali anında tanır ve reaksiyon vermeye başlar. Bir dizi biyokimyasal ve hücresel reaksiyonlar oluşur. Bunlardan en sık bilineni metal kapaklar için kan dokusunun akışkanlığını kaybedip kalbin içerisinde pıhtı oluşturmasıdır. Ayrıca metal yüzeye çarpan kan hücreleri fiziksel etkiyle parçalanarak insanlarda anemi (kansızlık) oluşturur. Biyolojik materyal kullanılan yapay kapaklarda ise durum biraz daha iyimserdir. Ancak bu kapaklarda vücudun oluşturduğu reaksiyonlardan etkilenir ve yapılarında bozulmalar oluşmaya başlar. Yapısı bozulan kapak ise artık fonksiyonlarını yerine getiremez hale gelir ve hastalar tekrar başladığı yere geri dönmüş olurlar. Biyolojik bir kapağın ömrü yaklaşık 12-13 yıldır ve bu süre sonunda hastanın kalp kapağının tekrar değişmesi gerekir. Bilim adamları metal kapakların pıhtı oluşturmasını engellemek için kan inceltici ilaçlar geliştirmişlerdir. Bunlardan en etkilisi ve günümüzde kullanılanı warfarin (coumadine) dir. Warfarine çok etkili bir ilaçtır. Kan dokusundaki pıhtılaşma mekanizmasını engelleyerek kapak üzerinde pıhtı oluşmasını engeller. Bu konuda oldukça başarılıdır ancak kullanımı bir o kadarda dikkat ve özen gerektirir. Çünkü ilaç dozunun nasıl olacağı kişiden kişiye, kişinin diyetine göre değişmektedir. Hasta uyumu ve devamlı laboratuvar kontrolü şarttır. Hastalarda, INR adı verilen laboratuar parametresi ile ilaç dozu ayarlanır. Hasta belli aralıklarla hastaneye gelip INR düzeyine baktırmak zorundadır. Mekanik kapak ameliyatı yapılan hastalarda ameliyat sonrası en çok ölüm nedeni warfarin kullanımının INR ile yeterince takip edilememesi bulunmuştur.(1) Maalesef coumadin kullanmak mecburidir ve alternatifi yoktur. Bir başka çalışmada acil servise en sık başvuru nedeni olan 2 ilaç İnsülin ve warfarine olarak bulunmuştur.(2) Özetle coumadin kullanmak iki ucu keskin bıçak gibidir. Belli aralarla kan düzeyi ayarlanmalıdır. İlaç dozu az gelirse kapak üstünde pıhtı oturabilir ki bu acil bir müdahale gerektirir. İlaç dozu fazla gelirse ise beyin kanaması riski yüksektir.
Bunun dışında yapay kapaklar da İnfeksiyon, reaksiyonel istenmeyen doku (pannus) oluşumu, kapak fonksiyonun bozukluğu gibi riskler her zaman mevcuttur. Biyolojik yapılı kapaklarda süre 12 ila 13 yıl arasında değişmektedir ve hastalar bu süre sonunda yeniden ameliyat olmak zorunda kalabilmektedirler.
Kalp kaslarında kapakçıkların açılıp kapanmasını sağlayan özelleşmiş uçlar (papiller adale) ve iplikçikler (korda) bulunur. Bu yapılar kapak fonksiyonları ve kalp kası arasında fizyolojik ve anatomik devamlılığı sağlar. Doğal kapağın kesilip çıkartılması bu devamlılığın kısmen de olsa kaybolacağı anlamına gelmektedir. Yapılan araştırmalar yapay kapak takılan hastalarda bu fizyolojik ve anatomik devamlılığın kaybolmasının kalp kası fonksiyonları üzerinde olumsuz etki oluşturduğunu ve kalbin kasılma gücünü azalttığını göstermiştir. Tüm bunları özetleyecek olursak hiçbir yapay kapak kalbin kendisine ait olan doğal kapaklar gibi mükemmel değildirler.
İşte bu yüzden cerrahlar kapak hastalıklarının tedavisi için hasta olan kapağı değiştirmek yerine tamir etmenin daha iyi bir alternatif olacağını düşünmüşlerdir. Eğer bir kapak tamir edilip fonksiyonel hale getirilirse; coumadin kullanılmayacak, ortamda yabancı materyal olmadığı için enfeksiyon görülmeyecek, kanın şekilli elemanları parçalanmayacak yani kansızlık (anemi) oluşmayacak, kalp kasının kapakla olan anatomik devamlılığı devam edeceği için kalp kası fonksiyonları korunmuş olacaktır. Bu heyecan verici fikir 1923 te Dr. Eliot Cutler ın 12 yaşında bir kıza kapak darlığı nedeniyle yaptığı genişletme operasyonundan bu yana birçok cerraha ilham vermiştir. Günümüzde kapak tamirinin faydalarını ve avantajlarını gösteren birçok çalışma mevcuttur. Bir çok başarılı sonuçlar açıklanmış ve literatürde yer edinmiştir.
Kapak tamiri konusunda anahtar, tecrübeli merkez ve kalp cerrahını bulmaktır.
NASIL TAMİR?
Mitral kapak tamiri hastaya daha kaliteli bir hayat sunar. Kalp fonksiyonlarının korunduğu anlamına gelir. Daha az infeksiyon ve felç geçirme olasılığı var demektir. Hastaların coumadin kullanmayacağı anlamına gelir.
Peki bu işlem nasıl yapılmaktadır?
Mitral kapak tamiri de bir açık kalp operasyonudur. Bilinen açık kalp operasyonu risklerine sahiptir. Yani bu operasyonda da hastalar genel anestezi altında uyutulurlar ve ameliyat esnasında kalp durdurularak suni kalp-akciğer pompasına bağlanmak zorundadırlar.
Cerrah ameliyat öncesi uzman kardiyologla hastanın kalp ekokardiyografisini inceler ve yapacağı tamir konusunda ipuçlarını kardiyologtan alır. Cerrah operasyon esnasında özel teknikler ile mitral kapağın bulunduğu sol kulakçığa ulaşarak düzgün bir kesi ile mitral kapağa ulaşır. Kapağın yapısal bozukluğu incelenir ve uygulanacak tamire de bu esnada karar verilir. Tamir yöntemleri mitral kapakçığın arka kısmının dikdörtgen şeklinde kesilip dikilerek yeniden yapılandırılması şeklinde olacağı gibi kapakçığa tutunan iplikçiklerin (korda) yerlerinin değiştirilerek güçlendirilmesi (kordal transfer) veya yeni iplikçikler konması gibi geniş bir yelpazede seyir edebilir. Kapağın tutunduğu yatak (anulus) genişlemiş ise etrafını sararak sağlamlaştıracak ring yerleştirmekle de operasyon tamamlanmış olur.
AORT KAPAK DARLIĞI VE CERRAHİ TEDAVİSİ
AORT KAPAK DARLIĞININ NEDENLERİ
Aort darlığının en önemli nedenleri arasında ileri yaşa bağlı kapaklarda kireçlenme, çocuklukta geçirilen ateşli romatizma ve doğuştan 3 yaprakçıklı olması gereken kapağın 2 yaprakçıklı olması sayılabilir. Doğuştan 3 yaprakçıklı olması gereken aort kapağının 2 yaprakçıklı olması hastada 30-40 yaşlarında ameliyat gerektirecektir. Sorun doğumsaldır ve bu soruna bağlı problemlerde cerrahi olarak aort kapağının değiştirilmesi tek tedavi seçeneğidir.
AORT KAPAK DARLIĞININ ŞİKAYETLERİ
Aort darlığının ciddiyeti, kapak alanına ve sol ventrikül ile aort arasındaki basınç farkına bakılarak değerlendirilir. Başlangıçta çabuk yorulma şeklinde görülen şikayetler aort darlığının ciddi olduğu durumda 3 önemli şikayet haline dönüşür:
Sol kalp yetmezliği: önündeki engele rağmen çalışan sol ventrikülün artık yorulduğu anlamına gelir.
Angina (kalbe bağlı göğüs ağrısı): özellikle eforla ortaya çıkar. Kas kitlesi ve maruz kaldığı basıncı artan sol ventrikülün yeteri kadar oksijen alamaması sonucu oluşur.
Bayılma (senkop) veya baş dönmesi: Özellikle hareketle ortaya çıkar. Eforla artması gereken beyin kan akımının darlıktan dolayı yeteri kadar artamaması sonucu oluşur.
Ciddi AD varlığında bu şikayetlerin çıkması (biri veya birden fazlasının) derhal müdahale edilmesi gerektiği anlamını taşır. Özellikle yukarıdaki şikayetlerin bulunduğu hastalarda daha çok olmak üzere (%8-34) ani ölüm de görülebilir
TANI: Aort darlığında kalp sesleri tipik özellikler gösterir. Dolayısı ile kalp seslerini dinleyerek bir çok durumda tanı konabilir. Tanıyı kesinleştirmek ve kapak alanı, basınç farkı, kalbin kasılma performansı için ekokardiyografi (eko) çok değerli bilgiler verir.
TEDAVİ YÖNTEMLERİ VE CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Aort kapak darlığının tedavisi kapağın değişimidir. Açık kalp ameliyatı olamayacak kadar yaşlı ve düşkün hastalarda TAVİ diye tarif edilen yöntemle kasıktan girilerek te kapak değişimi yapılabilmekte ancak bu yöntem çok yaşlı ve düşkün hastalar için önerilmektedir.
KÜÇÜK KESİ İLE AORT KAPAK DEĞİŞİM AMELİYAT
Hastanemizde aort kapak değişim ameliyatları göğüs kafesi tam açılmadan 3-4 cm'lik küçük kesilerden yapılmaktadır. Küçük kesiden yapılan aort kapak değişim ameliyatları hastanın ameliyat sonrası iyileşme sürecini hızlandırmaktadır. Estetik avantajlarının yanında göğüs kemiği tam kesilmediği için hasta konforu daha iyidir.
60 yaş ve üstü hastalarda ve bazı özel durumlarda aort kapağı sığır kalp zarından imal edilen kapak ile değiştirilir. Biyolojik kapak olarak adlandırılan kalp kapağının avantajı ameliyattan sonra hastaların kan sulandırıcı kullanmalarının gerekmemesidir. Bu kapakların ömrü ortalama 10 yıldır.
60 yaşın altındaki hastalarda aort kapak değişimi mekanik kalp kapağı ile yapılır. Mekanik kalp kapağı bozulmaz ve bozulmaya bağlı tekrar ameliyat olmayı gerektirmez. Ancak mekanik kalp kapaklarında kan sulandırıcı kullanmak zorunludur.
