Ön Çapraz Bağ Yaralanması
Ön çapraz bağ sıklıkla sportif bir aktivite sonucu kopar. En sık rastladığımız yaralanma şekli futbol, basketbol gibi yüksek tempolu sporlarda genellikle sabit ayak üzerinde vücudun ani dönme hareketi sırasında meydana gelir ve genellikle bir darbe veya temas söz konusu olmayabilir. Özellikle çivili futbol ayakkabılarının zemine saplanması sonrasında ani dönme hareketi yapılırsa, ayak sabit iken gövde diz üzerinde dönmeye zorlandığında yırtık meydana gelebilir. Ön çapraz bağ yaralanması sırasında dizde ani bir kopma hissi ile birlikte hemen birkaç saat içinde diz şişer. Bu şişmenin nedeni kopan bağdan diz içine olan kanamadır. Bu sırada dizden bir ses de gelebilir. Yaralanma sonrası dizi şişen 3 sporcunun yaklaşık 2 sinde ÖÇB' ın kopmuş olduğu düşünülmelidir. Travma anında hastanın "dizinin döndüğünü" ve "dizinden ses geldiğini" söylemesi önemli bir ip ucudur. ÖÇB' ı yırtılan sporcu tüm isteğine rağmen oyunu devam ettiremez.
Birkaç gün - hafta içinde diz eklemindeki şişlik ve ağrı azalır. Diz hareketleri kazanılır ve topallama kaybolur. Bu akut dönem geçtikten sonra (3 haftadan sonra) esas yakınmalar başlar, en sık karşılaştığımız yakınmalar hastalar tarafından dizdeki güvensizlik ve boşalma hissidir. Koşamama, spor yapamama, ani sıçrama, durma ve dönme hareketlerinde güvensizlik hissi ve boşalma nedeni ile hekime gelirler. Özellikle merdiven inme sırasında dizini kontrol edemediklerini ve dizlerinde bir güvensizlik olduğundan yakınırlar.
Akut yırtıklarda hasta dizinde şişlik ile gelir, diz ileri derece ağrılı ve gergindir, ağrı nedeni ile bazen spesifik muayene testlerini yapmak mümkün olmayabilir. Ciddi diz yaralanması geçiren bütün hastalarda röntgen grafileri elde olunmalı ve kemiklerde kırık olup olmadığı araştırılmalıdır. Eski yırtıklarda veya kopmalarda tanıyı koymak daha kolaydır.
Kronik dönemde gelen hastaya detaylı diz muayenesi yapılır, bu esnada ön çapraz bağ yırtığı için spesifik testlerde (Lachman testi, Ön Çekmece testi, pivot-shift testi vb.) uygulanır. Detaylı bir fizik muayene ile %90 tanı konulur. Bazen hasta ağrı duyma endişesi nedeni ile kaslarını kasarak net muayene sonucu elde edilmesini önler.
Ön çapraz bağ yaralanması ile birlikte menisküs yırtığı sık görülür. Ağrı ve kilitlenme varsa menisküs yırtığının eşlik etmesinden şüphelenilir. Muayeneden sonra mutlaka dizin filmleri çekilmelidir. Eklemi oluşturan kemiklerde kırık veya çatlak varsa filmde görülür. Eklem yüzeyinden kopup eklem içine düşen bir kemik parçası görülebilir. Ön çapraz bağ yaralanmalarında grafiler genellikle normaldir. Bazen ilk anda diz çok ağrılı olduğu için yeterli bir muayene yapılamayabilir. Bu durumda 10 gün içinde yapılacak ikinci bir muayene tanı koydurucudur. MR ile %93-98 arasında tanı konulabilirken MR menisküs yırtığı, kıkırdak lezyonu ve diğer bağ yırtığı gibi ek yaralanmalarında saptanmasını sağlar.
Kadın sporcuların yapısal özelliklerinden dolayı ön çapraz bağ yaralanmaları erkek sporculara göre 4-8 kat daha sık görülür. Erişkinlerde yaralanmalar bağın gövdesinden kopması şeklindeyken, çocuklarda yaralanma bağın kemiğe yapıştığı yerden bir parça koparması şeklinde olabilir. ÖÇB'ı kopuk olan hastaların çoğu bisiklet, yüzme, kürek gibi düşük risk aktivitelerini yapabilirler. Ancak ÖÇB'ı yırtık olan kişiler yüksek risk sporlarını yapmamaları yönünde uyarılmalıdırlar. Futbol, basketbol, voleybol yüksek riskli sporlardır. Sportif aktivitede ne kadar çok sıçrama ve ani dönüş varsa ÖÇB' olmayan diz için o kadar tehlikelidir.
Ön çapraz bağ yırtığında akut dönemde kıkırdak hasarı olabilirken, kronik dönemde dizdeki boşalmaların sıklığına göre kıkırdak hasarı oranında artma gözlenir. Ön Çapraz bağ yokluğunda diz ekleminin biyomekanik ve kinematiğinin bozulması; menisküs ve diz eklem kıkırdağının anormal yük altında kalmasına , bunun sonucunda da dejeneratif artrit(kireçlenme) meydana gelmesine yol açar. Bilimsel çalışmalarda ön çapraz bağ yırtığı tedavi edilmediğinde 10 yıl sonunda direkt röntgen görüntüsünde %53 oranında hastada dejeneratif değişikliklerin görüldüğü saptanmıştır. Ön çapraz bağın tamir edilmesi sayesinde diz sıkılığının yeniden sağlanması ile menisküs yaralanması ve eklem kıkırdak hasarına karşı koruyucu etkisi olur. Cerrahi tedavi fonksiyonel sonuçlar açısından en iyi seçenektir. Cerrahi tedavi artroskopik yöntemle uygulanan ve sonuçları yüzde 90 üzerinde başarılı bir tedavi şeklidir.
Eğer hastanın günlük hayatında önemli yakınmaları yoksa ve sportif aktivitelerden uzak durma kararı almış ise kendini koruyup kollayabilecekse tedavi edilmeden bırakılabilir. Hastanın ameliyat sonrasındaki rehabilitasyon programına uyumu önemlidir, dolayısıyla bu programa adapte olamayacak hastalarda ve ileri yaşta, aktivite düzeyi düşük hastalarda ameliyat planlaması yapılmamalıdır. İleri yaşta olup yüksek aktivite seviyesinde olmayan, spor yapmayan ve günlük yaşamda dizinde boşluk ve emniyetsizlik gibi yakınmaları olmayan bireylerde cerrahi tedavi yapılmayabilir.
Genç, spor yapan veya aktif yaşam stiline sahip bireylerde ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisi cerrahidir. Ön çapraz bağ yaralanması olan bir kişi de Ameliyatın gerekip gerekmediğine karar vermek için bazı faktörler göz önüne alınmalıdır; hastanın yaşı, günlük hayatındaki yakınmaları, spora dönmek isteyip istememesi gibi hastanın aktivite düzeyi, muayene sırasında dizdeki gevşeklik derecesi ve ameliyat sonrası rehabilitasyona uyum sağlayıp sağlayamayacağı durumuna göre değişir. Cerrahi tedavi kararı vermede yaş önemli bir faktör olmakla birlikte, daha önemlisi kişinin fizyolojik yaşı ve aktivite düzeyidir. Orta yaş ve üzerindeki kişiler de giderek daha sık spor yapmaktadırlar. Yaş ne olursa kişi yüksek aktivite düzeyinde ısrar ederse cerrahiye adaydır. Diz dönmeleri ve boşalmalar günlük aktiviteleri sırasında oluyorsa yine cerrahi tedavi söz konusudur.
Ön çapraz bağ kopmalarında sık sık oluşan bu diz burkulmaları diz gevşekliğini daha da arttırır, menüsküs yırtıkları, kıkırdak hasarı ve sonuçta erken kireçlenmeye neden olur. Ameliyatın temel amacı daha sonra oluşabilecek yinelenen diz dönmelerinin önüne geçmek, dizdeki boşluk ve güvensizlik hissini ortadan kaldırmak, kişinin spor veya zorlayıcı aktiviteler sırasında güvenle basabileceği bir diz elde etmektir. Böylece sporcular, yaralanma öncesinde bulundukları spor seviyesine geri dönebilir ve dizde yeni yaralanmalar oluşmasını engellenir. Aynı ameliyat sırasında ve tamir edilebilen menisküs yırtıkları ve kıkırdak hasarları da onarılarak ileriki yıllarda dizde oluşabilecek aşınma ve yıpranmanın önüne geçilir.
Bu nedenle Ön Çağraz bağ dışında başka bağ veya menisküs yırtıkları da var ise tedavide cerrahi tedavi ön plana çıkmaktadır. Ön çapraz bağ yaralanmasına %41-69 oranında menisküs yırtığı eşlik etmekte olup, ameliyatsız tedavi ile menisküs yırtında başarı sağlama oranı düşükdür. Hasta akut dönemde hekim karşısına gelmiş ise; profesyonel sporcu ise hemen ameliyat edilmeli, değil ise ve tamir edilebilecek bir menisküs yırtığı yok ise 3 hafta kadar beklenmelidir. Yırtığı oluşturan travmanın etkisi ile diz çevresi yapılarda ödem meydana gelir, bunun üzerine ameliyat travması da eklendiğinde, ameliyat sonrası dönemde nadirde olsa eklem sertliği gelişebilir. Eklem sertliği riskini azaltmak için 3 hafta beklemek faydalıdır. Profesyonel sporcularda ise spora dönüşü mümkün olduğunca erken sağlayabilmek için hemen cerrahi tedavi önerilmektedir.
Önceleri çocuklarda görülen ÖÇB kopmalarında cerrahi tedaviden kaçınılmaktaydı. Bunun nedenleri ön çapraz bağ cerrahisinde büyüme kıkırdakları komşuluğunda işlem yapıldığı için bacakta kısalık veya açısal şekil bozukluğu gibi büyüme kusurları gelişmesi riskidir. Bu nedenle Ön çapraz bağı kopan çocukta izlenen yol, büyüme tamamlanana kadar spordan kaçınma ve egzersiz önermek şeklindeydi. Ancak bu yaş grubundaki çocukların aktivite düzeylerinin fazla olması ve aktivite kısıtlamanın zorluğu nedeniyle tedavi edilmemiş ön çapraz bağ yırtıklarının, çocuklarda geri dönüşü olmayan ciddi kıkırdak ve menisküs yaralanmalarına yol açtığının görülmesi üzerine bu yaş grubunda da büyüme kıkırdaklarını etkilemeyecek şekilde cerrahi yöntemdeki modifikasyonlar ile cerrahi tedavi tercih edilir hale geldi.
Ameliyat Artroskopik olarak(kapalı yöntemle) yapılmaktadır. Menisküs yırtığı veya başka ek lezyon bulunup bulunmamasına göre ameliyat ortalama 60-90 dakika arasında sürmektedir. Ön çapraz bağ tamiri; kopan bağın uç uca dikilmesi ile tedavi edilebilen bir cerrahi yöntemi değildir. Erişkinlerde ön çapraz bağ, çoğunlukla gövdesindeki lifler ayrılıp parçalanarak yırtılır. Saçaklanmış bir doku şeklindeki bağın tamiri mümkün değildir ve ameliyat sırasında yeni bir doku ile bağın onarılması gerekir. Kopan bağın yerine bağ nakli yapılarak tedavi edilebilmektedir. Bağ nakli için kullanılabilen 2 tip bağ vardır. Birincisi kişinin kendi vucudundan elde edilen bağlar(Otogreft), ikincisi ise kadavradan elde edilmiş olan (Allogreft) bağlardır. Otogreftler vucutta bazı farklı bölgelerden elde edilmele birlikte bu gün sıklıkla uyluk arka adelesi tendonları(Hamstring) kullanılmaktadır. Hamstring tendonları diz eklemi içerisine açılan kemik tüneller içerisine yerleştirilerek değişik yöntemler ile Artroskopik yöntem(kapalı ameliyat) kullanılarak kemiğe tutturulmaktadır.
Allogreft kullanımı (kadavra grefti) ise, genellikle birden fazla bağın yaralandığı ve kişinin kendi dokularının yetmediği hallerde; daha önce cerrahi yapılmış ve kendi dokuları kullanılmış olan olgularda ve çok küçük çocuklarda tercih edilebilir.
Ön çapraz bağ tamirinde rehabilitasyon hastadan hastaya değişmektedir. Bunun nedenleri; Tespitin sağlamlığı, kullanılan greftin tipi ve yerleşimi, cerrahi işlemin tipi ve yaralanmaya eşlik eden diğer nedenlerdir.Hastalar ameliyat sonrası 1 gün hastanede yatırılmakta ve ameliyat sonrası hemen rehabilitasyona başlanmaktadır. Anestezinin etkisi geçtikten sonra koltuk değnekleri ile ayağa kalkmak mümkündür. Aynı gün veya ertesi gün diz hareketlerine başlanır. Ameliyat sonrasında birkaç hafta boyunca koltuk değneği kullanarak dizi aşırı yüklenmelerden korumak gerekli olabilir. Üç hafta içinde tam diz hareketinin kazanılmış olması gerekir. Hastanın kendi yaptığı egzersizler yeterli olmazsa, bir fizyoterapist eşliğinde rehabilitasyon uygulanabilir. Yerleştirilen greft dokusunun kemik tünellere kaynayarak tutunması 6 hafta sürer. Bu süre sonrasında normal yürüme ve araba kullanma imkanı olur. Yerleştirilen dokunun tam olarak olgunlaşıp sağlamlaşması bir yıl sürer, ancak dört ile altı aydan sonra sportif aktivitelere başlamak mümkündür.
Cerrahi olmayan tedavi seçilmişse, dizde oluşabilecek emniyetsizlik ve boşluk hissini azaltmak için kas güçlendirme programları önerilir ve dizi zorlayıcı sporlarda koruyucu dizlikler kullanılabilir.
En sık rastlanılan komplikasyon greft alınan bölge ile ilgili ağrı ve kanamadır. Ameliyat sırasına ve sonrasında birtakım komplikasyonlar görülebilmekle birlikte sıklıkla; kanama, Ağrı, enfeksiyon, eklem sertliği ve konulan tendonun gevşemesi veya kompması meydana gelebilir.
Bezmialem Üniversitesi bünyesinde Eyüp Yerleşkesinde 1100 metrekare alanda kurulan Sporcu Sağlığı Merkezimiz profesyonel kadrosuyla her türlü sakatlanma ve yaralanmaya karşı hizmet vermektedir. Merkezimizde sporcunun ameliyat sonrası rehabilitasyonu, sağlıklı iyileşmesi, tekrar spora dönmesi ve yeni sakatlıklardan korunması için dünyanın en ileri teknolojileriyle donatılmış aletlerin bulunduğu sporcu sağlığı merkezimizde Ortopedist, Spor hekimi ve Fizik Tedavi-Rehabilitasyon ekiplerince ortak bir çalışma uygulanmaktadır.
Ön Çapraz Bağ ameliyatı sonrası Spor hekimimiz antrenör ve fizyoterapistlerin eşliğinde rehabilitasyon programları kişiye özel rehabilitasyon programları uygulanmaktadır.
